為什么看病有時候要付一部分錢，有時又不要呢？醫(yī)保報(bào)銷的錢究竟是怎么算的呢？
相信大家也會有這些疑惑，每個月繳納的社保，生病的時候不知道是如何報(bào)銷的，每次生病都稀里糊涂的，拿著醫(yī)�？ㄈメt(yī)院，但至今搞不明白報(bào)銷流程。
社保到底怎么報(bào)銷？
醫(yī)保分為個人賬戶和公共賬戶。
交錢的時候咱們都知道，醫(yī)保每個月由員工個人繳納2%，單位繳納8%。
你自己交的那部分錢，會全部進(jìn)入你的醫(yī)保卡里，也就是你的個人醫(yī)保賬戶。
平時去醫(yī)院看病，到定點(diǎn)醫(yī)院買藥，可以直接刷醫(yī)�？�。
如果你移民、退休、死亡，或者去其他城市工作，還可以把卡里沒花完的錢取出來。
單位或者政府給補(bǔ)貼的那部分，會進(jìn)入公眾賬戶，咱們平時看病報(bào)銷的錢，就是從這里面出的。
重點(diǎn)說說醫(yī)保報(bào)銷的問題。
平常看新聞，經(jīng)�？吹侥衬车氐拈T診可以報(bào)銷80%，手術(shù)住院報(bào)銷90%。
可等到自己生病的時候，卻發(fā)現(xiàn)根本沒有報(bào)銷那么多。
是新聞在忽悠你嗎？
還真不是。
醫(yī)保報(bào)銷的比例雖然不低，可它是有起付線、報(bào)銷限額和報(bào)銷范圍的。
起付線的意思是，你今年看病沒花到規(guī)定的錢數(shù)，對不起，不給報(bào)。
比如在北京看門診的起付線是1800元/年，住院的起付線是1300元/年。
如果我在北京看門診，今年一共只花了1600，就得全部自己掏腰包；如果我今年一共花了3000，超出的那1200元就可以按規(guī)定報(bào)銷了。
當(dāng)然，帝都比較高冷，很多城市的門診起付線只有幾百塊錢。
如果你在廣州看門診，甚至沒有起付線，真的很讓人羨慕。
報(bào)銷限額的意思是，一個人一年最多給報(bào)這么多，超過的部分，不給報(bào)。
還是拿北京舉例，門診一年最多報(bào)銷2萬，住院最多報(bào)銷30萬。
報(bào)銷上限和城市的經(jīng)濟(jì)水平密切相關(guān)。
比如上海、深圳、廣州，住院的報(bào)銷上限差不多都有40萬，而一些三四線城市的報(bào)銷上限只有二十幾萬。
報(bào)銷范圍的問題是指，只有醫(yī)保規(guī)定的藥品和治療項(xiàng)目，才可以報(bào)銷。
范圍之外的藥物和項(xiàng)目，比如整容、減肥、增高、近視、日常體檢、疾病護(hù)理這些，都是不能報(bào)銷的。
交通事故引發(fā)的住院也不能報(bào)銷，因?yàn)橐墒鹿守?zé)任人來承擔(dān)。
報(bào)銷金額=（治療總費(fèi)用—起付線—報(bào)銷范圍之外的費(fèi)用）×報(bào)銷比例
如果計(jì)算出的結(jié)果超出了報(bào)銷限額，則只能按照報(bào)銷上限予以報(bào)銷。
舉個例子。
假設(shè)我住院花了40萬，起付線是1300元，其中6萬元是醫(yī)保不給報(bào)銷的項(xiàng)目，報(bào)銷限額25萬，報(bào)銷比例為80%。
那么我的報(bào)銷金額=（40萬—400元—6萬）×80%=270960元。
因?yàn)槌^了報(bào)銷限額，最后我只能報(bào)銷25萬，剩余的15萬全部自己掏腰包。
社保哪些情況不能報(bào)銷？
1、不在指定醫(yī)院就醫(yī)
用醫(yī)保卡就醫(yī)想要報(bào)銷必須在指定可報(bào)銷的醫(yī)院，在非指定醫(yī)院或診所醫(yī)治的費(fèi)用是不予報(bào)銷的。
2、超過報(bào)銷限制
以往報(bào)銷是有時限的，醫(yī)保一體化改革后實(shí)現(xiàn)了實(shí)時報(bào)銷，即繳費(fèi)的時候就已經(jīng)是報(bào)銷折扣以后的價(jià)格了。但報(bào)銷金額還是有限制的，超過年度報(bào)銷限額后，將不予再報(bào)銷。
3、特殊醫(yī)療
非醫(yī)保報(bào)銷項(xiàng)目內(nèi)的，有責(zé)任人或非正常事件導(dǎo)致的醫(yī)治以及非必須醫(yī)治項(xiàng)目，是不予報(bào)銷的。比如車禍醫(yī)治等由責(zé)任方支付醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保不予報(bào)銷；整形美容等治療費(fèi)用，醫(yī)保不予報(bào)銷；因酒駕吸毒等違法犯罪行為產(chǎn)生的治療費(fèi)用，醫(yī)保不予報(bào)銷。
4、專項(xiàng)醫(yī)治
有的治療項(xiàng)目是有專門的項(xiàng)目基金的，非大眾化的治療是不予報(bào)銷的。常見的兒童接種疫苗，有的疫苗是相關(guān)機(jī)構(gòu)免費(fèi)為兒童接種，規(guī)定之外的則是家屬自費(fèi)接種，不在報(bào)銷范圍。
還有部分情況是不能使用醫(yī)療保險(xiǎn)直接結(jié)算的，如工傷，如其他保險(xiǎn)報(bào)銷過了，如有第三方責(zé)任人進(jìn)行賠償?shù)�。而且不屬于醫(yī)療目錄中的項(xiàng)目是不能報(bào)銷的。依據(jù)《社會保險(xiǎn)法》第二十八條 符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用，按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。第二十九條 參保人員醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位直接結(jié)算。社會保險(xiǎn)行政部門和衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算制度，方便參保人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。第三十條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；（四）在境外就醫(yī)的。醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。
其余不能報(bào)銷的：
一：僅報(bào)銷醫(yī)保目錄費(fèi)用
醫(yī)保有“ 藥品、診療、服務(wù)設(shè)施“三大目錄，只有目錄內(nèi)的費(fèi)用才能報(bào)銷。
像一些治療癌癥的特效藥、骨折用的進(jìn)口鋼板鋼釘、貴賓 VIP 病房等，都是需要自費(fèi)的。
一般來說，疾病越嚴(yán)重，自費(fèi)就越多。
二：并非 100% 報(bào)銷
不管是哪個地方的醫(yī)保，都無法做到 100% 報(bào)銷。例如杭州居民在三級醫(yī)院住院，最高只能報(bào) 70%。
三：異地就醫(yī)不便
醫(yī)保一般只能在當(dāng)?shù)厥褂�。如果生了大病，想去北京的知名醫(yī)院看病，那就需要辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。
假如拿不到轉(zhuǎn)診證明，那就只能自己先墊付，之后再回老家報(bào)銷，而且報(bào)銷比例會下降很多。
